Neuroaxial

-Dolor lumbar simple. (95% de los casos)

Usualmente se presenta en pacientes entre los 20-55 años, es un dolor mecánico en el área lumbosacra, glúteos y piernas. En general el paciente no presenta otros datos agregados.

- Dolor por compresión radicular. (< 5% de los casos)

Es un dolor usualmente unilateral irradiado a la pierna, de mayor severidad que el dolor lumbar simple, se irradia por debajo de la rodilla con sensación de adormecimiento y parestesias. Presenta signos neurológicos positivos.

- Patología espinal severa. (< 2% de los casos)

Debe ser considerada en aquellos pacientes con historia de trauma previo o en aquellos pacientes de edad entre 20 a 50 años. Existe una variedad de signos de alarma como el dolor gradual no relacionado a la actividad física, rigidez matutina o limitación funcional en todas las direcciones. Los pacientes con este tipo de dolor deben ser estudiados con especial atención para descartar causas graves de dicho dolor.

Existe una amplia variedad de clasificaciones para el dolor lumbar pero destacaremos la más utilizadas desde el punto de visto clínico.

Desde el punto de vista de duración se clasifica en:

- Aguda < 3 semanas

- Subaguda: 3 – 12 semanas

- Crónica: > 12 semanas

Una última clasificación es dependiendo de la localización del dolor:

- Localizado; por lo general es secundario a alteraciones musculoligamentosas, cambios degenerativos o una combinación de ambos factores. El dolor localizado es mediado por el ramo posterior del nervio espinal y los nervios sinuvertebrales.

- Dolor irradiado: es mediado por los nervios sinuvertebrales o el ramo posterior del nervio espinal o por nervios espinales proximales. Este dolor irradiado es el generador del dolor radicular que se propaga a las extremidades dista a la lesión. Hay dos factores involucrados en la generación del dolor irradiado: compresión e inflamación. La compresión de la raíz nerviosa produce isquemia local con alteración del transporte axoplasmico y edema que afecta las fibras mecanorreceptoras lo que ocasiona perdida de la inhibición del dolor, con el aumento de estímulos nociceptivos.

- Envejecimiento, trabajo físico pesado (posturas estáticas, estiramiento o vibración), factores psicosociales (incluyen insatisfacción laboral), depresión, obesidad (IMC>30%), tabaquismo, escoliosis severa (>80%), abuso de drogas, historia de cefalea.

- Factores que se han asociado con dolor lumbar: características antropométricas (contextura física), postura (cifosis, lordosis, escoliosis leve), diferencia longitud de miembros inferiores, estado físico.

 - Estructural: mecánica o no específica, artritis o disfunción de la articulación interfacetaria, disco intervertebral prolapsado, espondilólisis, espondilolistesis, estenosis espinal.

- Neoplasia: primaria o secundaria

- Referido: de grandes vísceras, estructuras retroperitoneales, sistema urogenital, aorta, cadera

- Infección: discitis, osteomielitis, abscesos paraespinal

Hacen sospechar la presencia de enfermedad infecciosa, tumoral o metabólica de la columna, o de patología en tórax, abdomen y/o intrapélvicas que se puedan manifestar con dolor lumbar agudo

• Trauma mayor

• Pacientes menores de 17 años ó mayores de 50 años

• Fiebre persistente

• Historia clínica de cáncer o enfermedad metabólica

• Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor de 3/5)

• Disminución del tono del esfínter anal ó disfunción de la vejiga o el colon

• Anestesia en “silla de montar”

• Lumbalgia nocturna o durante el reposo

• Pérdida de peso sin causa aparente

• Corticoterapia sistémica

• Masa abdominal pulsátil

La manipulacion de la columna vertebral por personal entrenado y utilizando técnicas adecuadas durante las primeras 4-6 semanas, ha demostrado ser segura y eficaz. Se requiere especial cuidado si se decide realizar una manipulación en los pacientes con signos neurológicos.

Es muy importante el combinar el control de los síntomas junto a la consejería para regresar al trabajo y a realizar actividades normales. El tratar los síntomas sin un énfasis apropiado en mantenerse activo puede llevar al paciente a tener temor de moverse.

Para derivación inmediata y urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).

Para derivación para valoración quirúrgica:

- Dolor radicular (no lumbar): • Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 o más semanas de todos los tratamientos no quirúrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirúrgicos )

- Que aparece sólo a la deambulación y la limita, requiere flexión o sedestación para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaña de imágenes de estenosis esplnal (posible estenosis espinal sintomática).

- Si existe alguna señal de alerta, valore prescribir las pruebas complementarias oportunas (radiografía simple, TAC, RM, gammagrafla). SI sospecha compresión radicular, dlscltls o cáncer, la RM es la mejor opción.